骨折,顾名思义,就是指骨头或骨头的结构完全或部分断裂。多见于儿童及老年人,中青年也时有发生。病人常为—个部位骨折,少数为多发性骨折。经及时恰当处理,多数病人能恢复原来的功能,少数病人可留有不同程度的后遗症。骨折发生后,离医院较近者,可直接送医院或叫救护车。离医院比较远的病人,必须进行简单的处理,以防在送医院途中加重病情,甚至造成不可逆的后果。
暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折,则往往使受伤部位发生骨折,常伴有不同程度软组织破坏。如车轮撞击小腿,于撞击处发生胫腓骨骨干骨折。
间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折,如从高处跌下足部着地时,躯干因重力关系急剧向前屈曲,胸腰脊柱交界处椎体受折刀力的作用而发生压缩性骨折(传导作用)。
长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折,如远距离行军易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折。
由足部强力内翻引起。因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱,使足内翻活动度较大,临床上外侧韧带损伤较为常见。外侧韧带部分撕裂,较多见,其临床表现是踝外侧疼痛、肿胀、走路跛行;有时可见皮下瘀血;外侧韧带部位有压痛;使足内翻时,引起外侧韧带部位疼痛加剧。
外侧韧带完全断裂:较少见,局部症状更明显。由于失去外侧韧带的控制,可出现异常内翻活动度。有时外踝有小片骨质连同韧带撕脱,叫撕脱骨折。内翻位摄片时,胫距关节面的倾斜度远远超过5~10°的正常范围,伤侧关节间隙增宽。X线检查可见撕脱骨片。
如外侧韧带损伤较轻、踝关节稳定性正常时,早期可抬高患肢,冷敷,以缓解疼痛和减少出血、肿胀。2~3天后可用理疗、封闭、外敷消肿止痛化瘀药物,适当休息,并注意保护踝部(如穿高统靴等)。如损伤较重,可用5~7条宽约2.5厘米的胶布从小腿内侧下1/3经过内、外踝粘贴于小腿外侧中部,胶布外用绷带包扎。使足保持外翻位置,使韧带松弛,以利愈合,固定约3周。如为内侧韧带损伤,包扎固定位置相反。
若症状严重,或韧带完全断裂或有撕脱骨折者需用短腿石膏靴固定患足,使其保持“矫枉过正”的位置,约4~6周。可在石膏靴底部加橡皮垫或其他耐磨物以便行走。若踝部骨折块较大,且复位不良,则应切开复位和内固定。陈旧性外侧韧带断裂或反复扭伤致外侧韧带过度松弛造成关节不稳者,可考虑用腓骨短肌腱重建外侧韧带。关节扭伤后应及时处理,原则是制动和消肿散瘀,使损伤的组织得到良好的修复。关节积血较多者,应在无菌技术下及时抽出,以免后遗关节内粘连。韧带断裂或撕脱骨折而影响关节稳定者,需行手术复位修补,以免引起反复扭伤,关节软骨损伤和创伤性关节炎。
踝部包括踝关节和距骨下关节,是下肢承重关节。前者由胫腓骨下端与距骨体上面组成,后者由距骨下面与跟骨组成。胫腓骨下端有内外踝和侧副韧带连接,使踝关节相当稳定。内踝下有坚韧的三角韧带,止于跟骨、距骨和舟骨,能限 制足的过度外翻活动。外侧韧带即腓跟韧带和腓距前、后韧带,此韧带比较薄弱,作用为限 制足的内翻活动。在过度的强力内翻或外翻活动时,如行走在不平路面,高处跌下或跑跳时落地不稳,均可引起外侧或内侧韧带损伤,部分撕裂或完全断裂或撕脱骨折。如早期治疗不当,韧带过度松弛,可造成踝关节不稳,易引起反复扭伤,甚至关节软骨损伤,发生创伤性关节炎,严重影响行走功能。
手腕部的扭伤分为轻度扭伤和重度扭伤,对于轻度的手腕部扭伤的话,一般需要做冷敷,减少活动,制动2到3周后,手腕部软组织的扭伤可以自然恢复。对于严重的手腕部的扭伤,肿账比较严重,患者疼痛,活动受限,这样的话就需要做腕部的彩超或者是放射线的检查,以排除腕关节韧带以及骨折的情况,根据检查的结果,严重的话需要手术治疗。
在创伤与疾病治疗中,常常会遗留一些软组织缺损的创面或器官的缺如,如小腿严重创伤骨折后致骨骼肌腱血管神经外露,需要打“补丁”,“补丁“的布片就是缺损以外区域的软组织,当然这个以外区域的软组织的选择,不是随意的,而是有一定规律有章可循的,既要提供区域组织的血供来源(皮瓣的穿支血管),还要满足接受区的功能与形态。供区与受区的血供关系可以分为带蔕皮瓣与游离皮瓣。带蒂皮瓣不必吻合血管,只需以蒂为半径旋转到需要打"补丁"的地方;而游离皮瓣的血管则需要与接受区的血管吻合。理论上人体全身有400多处皮瓣可应用,但是目前常用的游离皮瓣有股前外侧皮瓣,背阔肌皮瓣,胸脐皮瓣,髂腹沟皮瓣,小腿及足部的皮瓣,锁骨上下皮瓣等诸多种,带蔕皮瓣常用有腓肠神经营养血管皮瓣,髂腹沟皮瓣。这些完全可满足常规需要。当然游离皮瓣根据需要也可设计为带蔕皮瓣。实际应用创面修复中股前外侧皮瓣是为广泛的,因取材容易,面积大,血管恒定,供区肌组织相对丰富且有一定隐蔽性,所以行业内被称“万能皮瓣”。
有一部分病人,可能完了会出现手指的麻木青紫,他很长时间还不能恢复,这个原因有这么两点,就是他损伤比较严重,残留的后遗症,神经血管肌腱挤压伤非常严重,它残留的后遗症。另一方面虽然经过手术治疗,他恢复有一个过程,在这个过程中他会逐渐的好转,所以不是说做完手术马上就能恢复。尤其对于神经损伤,他有一个比较长的恢复过程,我们这时候就要耐心的去等待,同时加强功能康复。如果这个麻木较之前,是逐渐越来越轻或者逐渐好转,我们可以继续去观察,医生可以使用营养神经的药物,还有一系列的康复治疗。但是如果这个麻木我们觉得是很明显的,就是说术前没有术后出现,或者这个逐渐没有明显的好转甚至加重,这时候我们就要去进一步检查,是不是有继发性的损伤,我们神经的受压迫了,或者局部有卡压,这时候我们要去就诊。
手外伤神经主要有桡神经、尺神经、正中神经等,而相应神经断裂则出现支配区麻木,治疗不及时则很容易造成肌肉萎缩,感觉出现障碍。一般进行神经吻合后麻木症状等会所好转,但神经损伤后修复是不可逆的,即使使用营养神经药物等,目前在治疗上仍以手术吻合为主。
神经损伤是由牵引/拉伸、撕裂、压迫或缺血所导致。神经功能障碍主要由直接施加于神经的机械力导致,其次由随后发生的血供不足及其所致的缺血性神经损伤导致。 牵引/拉伸 — 在发生内部/外部结构损坏前,周围神经对牵拉有一定的耐受能力。其部分原因在于周围神经的长度有部分冗余,使其能够承受体位正常变化可能引起的拉伸(如肘部的尺神经)。此外,神经束膜层内存在一定量的弹性蛋白和胶原蛋白,其可承载的自然静息张力允许神经被牵拉延长10%-20%,而不会引起创伤。然而,当超出这些代偿机制时,将出现内部或外部神经损伤。除了直接神经损伤外,神经滋养血管可能破裂,导致出血进入神经鞘内,由此形成血肿压迫导致缺血。特定的神经由于其部位和静息张力水平不同,相比其他神经更容易受到牵拉所致的外伤。 挫伤/压迫 — 外部压力可通过以下机制损伤神经:一次持续数小时的压迫,例如压迫性桡神经病(“周末晚麻痹”)的发生;或者反复多次压迫的累积作用,例如习惯性倚靠在肘部。
1,伤后尽快去正规医院,找骨科或手显微外科就诊,避免误诊或漏诊。
2,不管手术与否,都需要石膏固定伤肢。
3,同时应服用或肌肉注射营养神经的药物。
4,伤后或手术后1月行肌电图检查。
5,伤后或术后观察伤口以远感觉和运动的变化,必要时去看专科医生。
(1)隔离护理安置病人于特殊隔离病室保持20~25℃室温及一定的湿度严格消毒隔离制度
(2)抬高肢体。
(3)局部加温。
(4)观察再植手指血循环有色泽弹性皮温毛细血管充盈时间等。
(5)周围血管扩张药物的应用常用妥拉苏林25mg/6h罂粟碱30mg/6h等。
(6)预防感染和常规破伤风抗毒血清1500u肌肉注射。
1.全身情况良好是断肢再植的必要条件,若有重要器官损伤应先抢救,可将断肢置于4℃冰箱内,待全身情况稳定后再植。
2.肢体的条件与受伤的性质有关,如切割伤常由切纸机、菜刀、斧头等所致。特点为:断面整齐,污染较轻,血管、神经、肌腱等重要组织挫伤轻,再植成活率高,效果较好。辗压伤,如冲床、火车辗压,受伤部位组织损伤严重,但切除辗压部分后,可使断面变得整齐,在肢体一定范围缩短后再植成功率仍可较高。撕裂伤,由滚动的轮带或车轮压伤,组织损伤广泛且血管、神经、肌腱从不同平面撕脱,常需复杂的血管移植或移位方能再植,成功率和功能恢复均较差。
3、再植时限再植的时限与断肢的平面有明显关系。再植时限原则上是越早越好,应分秒必争。一般以6~8小时为限,如伤后早期开始冷藏保存,可适当延长。上臂和股离断,时限宜严格控制,断指再植可延长至l2~24小时。虽有个别病例数十小时断指再植成功考,亦不能成为有意耽误和无限延长再植时限的理由,而且随时限的延长成功率越低、功能也会越差。
4、离断平面高位断肢的平面与再植时限、术后对全身情况的影响及功能恢复有明显关系,应予特别注意。末节断指再植的成功,使目前断指再植已无明显的平面限 制,断成两段的断指亦可再植,而且越是远端的断指,再植术后功能越好。
5、青年人出于生活和工作的需要,对断肢(指)再植要求强烈,应尽量设法再植。小儿修复能力和适应能力强,亦应争取再植。老年人断肢(指)机会较少,且多有慢性器质性疾病,是否再植应予慎重。
6、双侧上肢或下肢,或多个手指离断,可组织两组人员同时进行。原则是先再植损伤较轻的肢体,如有必要可行异位再植。多个手指离断应先再植拇指,并按其手指的重要性依次再植。